肺癌
概述
原發性支氣管肺癌簡稱肺癌，為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤，肺癌發病率為惡性腫瘤的首位，并由于早期診斷不足致使預后差。凡是煙草消費大國，其肺癌新病例仍在不斷增長，故肺癌成為越來越嚴重的危害人民生命和健康的常見病。肺癌的高發年齡為45-65歲，男女之比為2：1。
肺癌按解剖學部位分類：中央型肺癌和周圍型肺癌。按組織學分型分為：腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌、腺鱗癌、小細胞癌、其他類型肺癌。按生物學特性和治療方法的不同分為：小細胞肺癌和非小細胞肺癌。
病因
1、吸煙
吸煙是肺癌最主要的致病因素。目前的研究已表明，85%的男性肺癌和47%的女性肺癌可歸因于吸煙。而且，主動吸煙和被動吸煙均為肺癌的危險因素。吸煙指數（每天吸煙支數×吸煙年數）大于400者為肺癌的高危人群。戒煙和不吸煙是最好的肺癌預防措施。
2、大氣污染
大氣污染包括室外空氣污染和室內空氣污染。世界衛生組織下屬國際癌癥研究機構將大氣污染列為主要的環境污染致癌物質，其危害程度與煙草同級。工業廢氣和汽車尾氣含有致癌物質，尤以苯并芘的致癌作用明顯。近年來人們注意到室內裝修材料，如甲醛和氡氣也可能是肺癌發生的危險因素。中國人使用的固體燃料（包括燃煤、木材和農作物殘骸）所造成的室內空氣污染也是造成肺癌發病的危險因素。
3、工業接觸
石棉、砷、鈾、鎳、鉻均是肺癌的致病的危險因素。
4、驅動基因
一些基因的突變可導致肺癌的發生，這些突變基因同時也是藥物作用的靶點，因此被稱為驅動基因。70%以上前的肺腺癌可找到驅動基因，主要有EGFR突變基因、ALK融合基因，這些基因的發現催生了新的肺癌有效治療藥物。
臨床表現
肺癌的臨床表現因原發腫瘤的部位、大小、類型、是否侵犯或因迫鄰近器官以及有無轉移的不同而異。常見的臨床表現有如下三方面。
一、腫瘤所引起的局部和全身癥狀
1、咳嗽 為肺癌最常見的癥狀，多為刺激性干咳，無痰或少許白色黏液痰。咳嗽往往往是由腫瘤累及各級支氣管所引起的癥狀。
2、血痰 為肺癌最典型的癥狀，多為血絲痰或痰中帶血。血痰是癌瘤侵犯了支氣管黏膜微血管所致，常混有脫落的癌細胞，痰細胞學檢查陽性率高。
3、胸悶、胸痛 早期僅表現為輕度的胸悶，當癌瘤及壁層胸膜或直接侵犯胸壁時，可引起該部位恒定的持續性疼痛。
4、氣促 腫瘤堵塞支氣管引起阻塞性肺炎或肺不張是肺癌氣促的原因之一，氣促的程度隨阻塞的范圍不同而異。肺癌胸膜播散所致的惡性胸腔積液也是氣促的原因。另外，彌漫性肺泡癌導致肺間質病變，可引起換氣不足性的氣促，嚴重者可引起難于治療的呼吸困難。
5、發熱 阻塞性肺炎是肺癌發熱的主要原因。這種發熱的特點是遷延反復，時好時壞，難于治愈。另外，發熱也可為癌性毒素或骨髓轉移所致。
6、非特異性全身癥狀 食欲缺乏、體重減輕，晚期出現惡病質等。
二、肺癌外侵與轉移的癥狀
1、上腔靜脈阻塞綜合征 為肺癌直接侵犯或右上縱隔淋巴結轉移壓迫上腔靜脈所致，表現為頭頸部甚至雙上肢浮腫，頸部和上胸部靜脈怒張、毛細血管擴張等。有5%-10%的肺癌患者以此為首發癥狀就診。
2、霍納綜合征 為肺癌或轉移淋巴結累及第7頸椎至第1胸椎外側旁的交感神經所致，表現為患側眼球凹陷、上眼瞼下垂、眼裂變小、瞳孔縮小，患側面部無汗等。
3、肺尖腫瘤綜合征 在霍納綜合征基礎上，腫瘤進一步破壞第1、2肋骨和臂叢神經引起上肢疼痛。
其他常見外侵與轉移的癥狀有：累及喉返神經引起聲嘶，有些患者可以此為首發癥狀；腦轉移出現頭痛、嘔吐、偏癱；骨轉移引起相應部位的持續性疼痛等。
三、肺癌的伴隨癥狀
1、肥大性肺性骨關節病(hypertrophic pulmonary osteoarthropathy) 常見于肺癌，也見于局限性胸膜間皮瘤和肺轉移癌(胸腺、子宮、前列腺轉移)。多侵犯上、下肢長骨遠端，發生杵狀指(趾)和肥大性骨關節病。
2、類癌綜合征 類癌綜合征的典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現為面部、上肢軀干潮紅或水腫，胃腸蠕動增強，腹瀉，心動過速，喘息，瘙癢和感覺異常。這些陣發性癥狀和體征與腫瘤釋放不同血管活性物質有關，除了5-羥色胺外，還包括緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺。
3、男性乳房發育 主要臨床表現為雙側或單側的乳腺發育。其產生原因可能是肺癌產生異位促性腺激素所致，多見于小細胞肺癌。
其他的肺癌伴隨癥狀有異位甲狀腺旁腺樣物質引起的高鈣血癥；癌性神經病變和肌肉病變、皮肌炎；嗜酸粒細胞增多癥；庫欣綜合征和抗利尿激素過多癥等。
輔助檢查
一、影像學檢查
1、X線檢查
X線目前仍然是發現、診斷肺癌和提供治療參考的重要基本方法。有5%-10%的肺癌患者可無任何癥狀，單憑X線檢查發現肺部病灶。
2、CT檢查
胸部CT檢查目前已成為評估肺癌胸內侵犯程度及范圍的常規方法，尤其在肺癌的分期上，更有其無可替代的作用。與X線檢查相比，胸部CT檢查的優點在于能發現直徑小于1cm各常規胸部X線難于發現的位于重疊解剖部位的肺部病變。
3、磁共振顯像（MRI）
磁共振顯像(MRI)與CT相比，在明確腫瘤與大血管之間的關系上有優越性，而在發現小病灶(<5mm)方面則不如CT敏感。
4、PET和PET/CT檢查
PET（正電子發射體層掃描)/CT是近來發展起來的一項代謝顯像檢查技術，主要用于排除胸內淋巴結和遠處轉移。
二、肺癌的細胞學檢查 包括：痰脫落細胞檢查、胸腔積液癌細胞學檢查、經皮肺穿刺細胞學檢查。其他的細胞學檢查還包括鎖骨上腫大淋巴結或皮下結節的穿刺涂片細胞學檢查或活檢。
三、肺癌的內鏡檢查 包括：纖維支氣管鏡檢查、支氣管超內鏡檢查、縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查。
四、腫瘤標記物檢查
目前研究表明，癌胚抗原(CEA)、神經特異性烯醇酶(NSE、cyfra2 1-1(細胞角蛋白19片段)和胃泌素釋放肽前體(ProGRP)聯合檢查時，對肺癌的診斷和對某些肺癌的病情監測有一定參考價值。
治療
1、外科治療
非小細胞肺癌采取包括手術在內的多學科綜合治療，小細胞肺癌則采取以化療放療為主的綜合治療。
1）手術適應證 臨床I、II期和部分IIIA期的非小細胞肺癌；N2的IIIA期肺癌經新輔助化療后能手術切除者；局限期小細胞肺癌經化療后取得緩解者。
2）手術術式 以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃為首選術式。其他術式包括全肺切除術、肺局部切除術、擴大性肺切除術、氣管支氣管和（或）血管成型肺切除術。各類術式的選擇必須按照最大限切除腫瘤、最大限度保留肺組織的原則，根據具體情況具體決定。
3）手術禁忌證 嚴重心、肺、肝、腎功能損害；嚴重糖尿病；有遠處轉移者。
2、放射治療
放射治療是肺癌的重要治療方法之一，尤其在臨床I、II期的肺癌患者，如果因各種原因不能或不愿手術者，應選擇放射治療。小細胞肺癌也多采用放療化療為主的綜合治療。放射治療在肺癌的治療上可分為根治性放射治療、姑息性放射治療和綜合性放射治療三類。
3、化學治療（簡稱化療）
肺癌的化療近年發展相當迅速，特別是20世紀80年代以來以鉑類化合物為基礎的化療方案在肺癌臨床上的應用大改變了過去肺癌化療無可奈何的局面。肺癌的化療以聯合化療為好。
1）小細胞肺癌的化療 小細胞肺癌對化療高度敏感，因此，其被列入為有可能用化療治愈的疾病。小細胞肺癌目前的標準化療方案為EP（鬼臼乙叉苷VP-16+順鉑DDP）。近年公認較好的方案還有IP（伊立替康+順鉑）。
2）非小細胞肺癌的化療 非小細胞肺癌對化療的敏感不如小細胞肺癌。目前對非小細胞化療的共識有：早期肺癌可采用輔助化療，局部晚期肺癌采用新輔助化療或輔助化療或同步化放療，晚期肺癌采用姑息化療。化療方案以兩藥聯合含鉑方案為標準方案，化療周期為4-6個周期，首個化療方案治療失敗后可考慮二線化療。目前常用的化療方案有EP（鬼臼乙苷VP-16+順鉑DDP）、NP（去甲長春花堿NVB+順鉑DDP）、GP（吉西他濱GEM+順鉑或卡鉑）、TP（紫杉醇TAX+順鉑或卡鉑）、DP（多西紫杉醇DOC+順鉑或卡鉑）和PP（培美曲塞PEM+順鉑或卡鉑，用于腺癌）。
二線化療的方案為多西紫杉醇或培美曲塞二鈉單藥化療。
4、新藥物和靶向治療
目前可用于肺癌的分子靶向治療藥物有表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）和ALK抑制劑，前者包括了口服小分子靶向藥物，如吉非替尼、厄羅替尼，還有國產的埃可替尼和第二代的EGFR-TKI阿法替尼（Afatinib, Giletrif）。
ALK抑制劑克唑替尼(賽可瑞，Crizotinib, Xalkori)適應證為ALK+的非小細胞肺癌。色瑞替尼（Ceritinib，Zykadia）近年來被美國FDA批準用于ALK陽性對克唑替尼耐藥的非小細胞肺癌的治療。
攜帶有EGFR外顯子敏感突變的肺癌人群首選EGFR抑制劑治療。已進入臨床使用的靶向藥物為貝伐珠單抗。
雷莫蘆單抗（Ramucirumab, Cyramza）靶向血管內皮生長因子受體-2（VEGFR-2），可有效對抗原發性肺癌并抑制腫瘤轉移。被美國FDA批準用于晚期非小細胞肺癌患者的治療。
免疫治療方面最大的進展是首個PD-1抑制劑Opdivo（nivolumab）的上市。在2015年被美國FDA批準用于治療晚期（轉移性）鱗狀非小細胞肺癌，適用于先前已使用以鉑類為基礎化療治療或化療后疾病出現惡化的患者。
護理
1、化療的口腔護理
應選用洗必泰漱口液或慶大霉素鹽水漱口，每天3-4次，必要時每次進餐后隨時進行。宜選擇軟毛牙刷刷牙，以免損傷口腔黏膜。平時應注意多飲水，保持每天尿量2500ml以上，既可以有效地預防口腔潰瘍的發生，又可以減少泌尿系統感染。
2、化療的脫發護理
化療藥易引起脫發，一般在首劑化療后2-3周開始。脫發只是暫時的，不必過分擔心，脫發后4個月就可長出新的頭發。一定要減輕思想負擔，更好地配合治療。
采取以下預防措施，可以減輕化療藥對毛發毒性損傷：1、化療前，剪短頭發，理成易于梳理的發式，梳理時要順其自然，避免用力梳理。2、使用溫和的洗發水，請勿使用刺激性強的香皂或洗發膏洗發，洗頭的動作要輕柔，頭發應自然風干，避免燙發，尤其是要避免化學燙發或染發，避免頭發受太陽照射。3、化療過程中戴冰帽，以降低頭皮溫度，從而緩解化療藥的毒性反應，減輕脫發。
3、放療皮膚反應的護理
皮膚經過放療后，可產生不同程度的皮膚反應，如紅斑、干性脫發和濕性脫發。紅斑通常不用治療就可以自然消退。干性皮炎也可不用藥，嚴密觀察或應用滑石粉、痱子粉、爐甘石洗劑以潤澤收斂或止癢。對濕性皮炎應采取暴露方法，避免合并感染，可用抗生素油膏、冰片、蛋清，需要時用甲紫外擦。
預防
1、戒煙
戒煙是預防肺癌的關鍵，因為吸煙是肺癌的最主要致病因素，也是降低肺癌發病率和死亡率的最易控制的因素。1998-2007年，瑞士男性吸煙習慣改變后，肺癌的死亡率下降，而女性吸煙習慣沒有改變，肺癌的發病率和死亡率均上升。
2、避免暴露職業場所或環境中的致癌物
職業病危害嚴重的職工要增強自我防護意識，職業場所一經發現致癌物，工作人員應避免接觸。要注意室內通風，減少室內空氣污染，降低室內氡濃度。炒菜時應選擇健康的食用油，并開油煙機，盡量減少油煙的危害。
3、注意生活方式
在飲食上，應多吃蔬菜和水果，特別應注意多吃含有優質蛋白、維生素A、維生素B族的食物。平時還應加強運動鍛煉，多參加戶外活動。
4、防治慢性肺病
應該盡早預防和治療慢性肺病，例如：肺結核、慢性支氣管炎、肺氣腫、矽肺等。
5、肺癌篩查
定期體檢，胸部X線檢查或低劑量CT（LD-CT）有利于早期發現肺癌，降低肺癌死亡率。