肺癌靶向药虽好，人人都可以使用吗？
编辑：全球华人抗癌新药网 来源：全球华人抗癌新药网 发布时间：2018-03-16
对于肺癌患者，尤其是晚期患者，靶向药相较于化学疗法、放射性疗法可以更大程度地延长患者生命，并且给患者带来的治疗损伤较小。但是现在肺癌突变的基因很多，也就意味着“靶点”很多。对如此多的“靶点”， 患者常常无所适从，甚至盲目用药。
癌症其实是个基因病，所有的癌症均源自驱动基因突变 。人人体内都有原癌基因，还有抑癌基因。平时，原癌基因和抑癌基因维持着平衡，但当这些基因发生突变，原癌基因、抑癌基因失衡，导致细胞癌变就会患病。而靶向治疗正是瞄准了癌细胞失控的原因（基因突变），针对这类变异的基因来设计相应治疗药物，将这些基因打回原形，阻止它干坏事，从而达到抑制肿瘤发展的目的。靶向药物虽好，但并非人人有效，因为并不是每一位患者都存在相同的基因突变类型。若患者光听说靶向药物好就盲目使用，而不管自己适不适合，可能会无效或者效果差而延误病情。
那么针对不同的基因突变，如何选择合适的靶向药呢？
1.EGFR
常用靶向药：吉非替尼、厄洛替尼、奥希替尼（AZD9291）、凯美纳、阿法替尼
EGFR基因突变在肺腺癌里频率较高，EGFR基因在鳞状细胞癌里偶尔出现，没有特别高的频率。
EGFR基因90%以上的突变发生在19号外显子缺失和21号外显子的L858R。这两种突变位点适用于第一代EGFR靶向药物吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼。凯美纳也适用于治疗EGFR基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。
19外显子缺失和L858R突变之外的称之为罕见突变，如L861Q，G719X，S768I等，这些突变位点适合使用第二代靶向药物阿法替尼。虽然有临床研究表明，阿法替尼相比吉非替尼可改善PFS和客观响应率，但是副作用较大，目前阿法替尼优势还是在EGFR的罕见突变位点，或Her-2突变导致的耐药。
存在T790M突变的患者适用的靶向药物是奥希替尼（AZD9291）。
存在脑转移的EGFR患者，现有的研究表明如果可以使用靶向药物控制就不进行放疗，全脑放疗仅有一次机会。如果病灶数目小且不超过3个，不能靶向控制，就使用伽马刀。入脑效果较好的靶向药物有特罗凯，达克替尼（PF299804）、AZD3759，AZD9291等。需注意的是临床阶段的AZD3759不具有T790M靶点，存在T790M突变的脑转患者建议选择AZD9291。
2.ALK
常用靶向药：Crizotinib（克唑替尼）、Ceritinib（色瑞替尼）、Alectinib（艾乐替尼）、Brigatinib（布加替尼）
ALK在非小细胞肺癌的突变频率为2-7%，年轻非吸烟的患者较易出现该基因突变。ALK基因的检测方法有FISH、免疫组化（IHC）、测序等。目前ALK的靶向药物已有三代。
第一代靶向药是克唑替尼，具有ALK、ROS1和C-MET三个靶点。克唑替尼耐药后可以使用第二代ALK抑制剂，主要有Ceritinib（色瑞替尼）、Alectinib（艾乐替尼）、Brigatinib（布加替尼）。ALK的第三代靶向药物是PF-06463922（还没有正式中文名），该药几乎可以抑制导致克唑替尼耐药的所有耐药位点，靶向ALK和ROS1。
3.ROS1融合
常用靶向药：Crizotinib（克唑替尼）、Ceritinib（色瑞替尼）、Alectinib（艾乐替尼）
ROS1基因的突变形式也是融合，在非小细胞肺癌中的突变频率为1-2%，多见于肺腺癌。ROS1的获批靶向药物为克唑替尼，之前经过化疗治疗的患者使用克唑替尼，72%的患者响应，中位PFS为19.2个月。但是ROS1突变的患者使用克唑替尼也会耐药。克唑替尼是于2016年获得FDA批准治疗ROS1突变型非小细胞肺癌的，目前，克唑替尼是唯一经FDA批准同时针对ROS1和ALK两种基因的靶向治疗药物。
4.c-MET扩增
常用靶向药：Crizotinib（克唑替尼）
c-MET扩增在肺腺癌的频率为4%，在肺鳞状细胞癌的频率为1%。c-MET如果扩增倍数较高（MET:CEP7比例大于5）可能对MET抑制剂有较好的响应率，患者可以尝试使用克唑替尼。
5.BRAF突变
常用靶向药：Dabrafenib（达拉非尼）
肺癌里BRAF基因突变频率为3-5%，在吸烟的肺腺癌里较为常见。存在BRAF基因突变的肺癌患者对达拉非尼较为敏感，客观响应率为42%，中位PFS为7.2个月。
6.KRAS突变
直接针对KRAS突变的靶向药物目前还没有
KRAS突变在肺癌里非常常见，肺腺癌里的KRAS突变频率约为25%，鳞癌里KRAS基因突变频率为5%。直接针对KRAS突变的靶向药物目前还没有，思路是打击KRAS基因下游的MEK靶点，目前的药物有曲美替尼、司美替尼、MEK162、bemaciclib，索拉菲尼和索坦也有MEK靶点。不过目前看来这些靶向药物和化疗联用可能获益更大一些。
7.VEGF/VEGFR-2
常用靶向药：VEGF——贝伐单抗；VEGFR-2——雷莫芦单抗
VEGF：血管内皮生长因子(VEGF)在原发肿瘤的生长、转移肿瘤的形成及血管生长中都起重要作用。在大多数人体肿瘤组织中(包括肺癌)，VEGF的表达大大高于其他正常组织。FDA已经批准作用于 VEGF-A 的单克隆抗体—贝伐单抗，与标准标准化疗方案联合，一线治疗非小细胞肺腺癌患者。
VEGFR-2：雷莫芦单抗可与 VEGFR-2 特异性结合，亲和力高。体外实验已经证明雷莫芦单抗可有效对抗原发肿瘤并抑制肿瘤转移。目前尚无可用于非小细胞肺癌治疗的二线抗血管生成药。
对于小细胞肺癌(SCLC)，靶向治疗仍然面临着巨大的挑战，目前还没有找到SCLC的有效靶点，所以寻找SCLC的驱动基因从而找到准确的靶点，SCLC的靶向治疗才能得到突破。
8.HER2
常用靶向药：BIBW2992：Afatinib （阿法替尼）；赫赛汀：Trastuzumab（曲妥珠单抗）
如何获取这些靶向药呢？
国内购买：部分靶向药已在国内上市，医院和药店凭处方就可以购买到。
正规跨境医疗机构购买：部分海外才有的靶向药，可以找正规的机构，签好服务协议，获取跟国外药厂的联系，直接获得药品资源。
国外自主就医购买：出国就医比较耗费人力物力。该药品为医生处方药品，必须提供医生处方才有购买资格。所以带上你所有的病历报告、基因检测报告等，找好翻译，去当地医院或者诊所医生，问诊后凭处方在当地购药。