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癌症詞典

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概述

  原發性肝癌簡稱肝癌,是指由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤,是我國常見惡性腫瘤之一,其死亡率在惡性腫瘤中居第二位。肝癌已成為HBV/HCV感染患者的最主要致死原因之一。我國是肝癌大國,每年新發病例約40.2萬,死亡37.2萬,分別占全世界的53.68%和53.34%。根據組織學類型可將肝癌分為肝細胞癌、膽管細胞癌和混合型肝癌。大體分型可分為:塊狀型、結節型、彌漫型、小肝癌。

病因

  1、病毒性肝炎、肝硬化

  肝炎病毒尤其是乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)與肝癌的關係非常密切。在我國,肝癌患者中約90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染的背景。HBV感染→慢性肝炎→肝硬化→肝癌是最主要的發病機制,西方國家以HCV感染常見,也多循上述機制進展至肝癌,部分患者在慢性肝炎階段就可發展為肝癌。肝硬化患者發生肝癌的概率比無肝硬化者高。

  2、黃麴黴素

  自20世紀60年代發現黃麴黴毒素以來,已一再證實其可誘發動物的肝癌,其中黃麴黴素B1被認為是最強的動物致癌劑之一,誘發肝癌的最小劑量每天僅需10ug。

  3、飲用水污染

  我國流行病學調查發現飲用水的污染與肝癌的發生關係密切相關,水中的致癌物質可能為某些有機物,如六氯苯、苯並芘、多氯聯苯及一些藻類如藍綠藻等。

  4、飲酒因素

  酗酒在非病毒感染的肝癌患者中起著重要作用。飲酒導致肝癌的機制可能與染色體丟失、氧化應激、肝臟維甲酸含量減低、DNA甲基化水準變化和遺傳易感性等多方面因素有關。

  5、遺傳因素

  肝癌的家族聚集現象既與遺傳易感性有關,也與家族飲食習慣及生活環境有關。不同種族人群肝癌發病率不同。

  6、肝癌發生的分子生物學研究

  目前認為肝癌的發生是肝炎病毒或化學致癌物等外界致癌因素的作用下,導致體內不同時期的多個原癌基因啟動和抑癌基因失活,從而出現細胞癌變。現發現可能參與肝癌發生的基因有:N-ras、p53、c-fms、IGF-II和c-ets-2。

  7、其他因素

  其他如、營養不良、非酒精性脂肪肝、農藥、性激素、肝吸蟲、微量元素的缺乏、吸煙等都可能與肝癌的發病有關。

臨床表現

  1、早期表現

  早期肝癌和部分中晚期肝癌常常沒有明顯的症狀,或者臨床表現缺乏特異性,僅表現為腹脹、消化不良等消化系統症狀,容易被忽略或者誤診。

  2、右上腹疼痛

  為肝癌最常見的主要症狀,有半數以上患者以此為首發症狀。疼痛多為持續性鈍痛、刺痛或脹痛,夜間或勞累後加重。

  3、消化道症狀

  如腹脹、食慾減退、噁心、嘔吐等。由於這些症狀缺乏特異性,常被臨床醫生忽視而誤診為消化道疾病。

  4、全身症狀

  如乏力、消瘦等,為機體消耗性表現,可由納差、腫瘤代謝物質等引起,早期常不易引起重視,隨疾病發展而日益加重,體重也逐漸下降,晚期患者可呈惡病質。

  5、發熱

  多在37.5-38℃,個別可高達39℃以上。發熱呈弛張熱,一般在午後開始。其特點是使用抗生素往往無效,而內服非甾體類藥物常可退熱。

  6、腹瀉

  此症狀雖不十分常見,但常被誤認為胃腸炎而誤診。

  7、上腹部腫塊

  右葉下段的肝癌常可於右肋下直接捫及腫塊;左葉肝癌表現為劍突下腫塊或左肋下腫塊,早期可隨呼吸上下移動,晚期與腹壁粘連後常難以推動,可伴有輕壓痛或叩痛。

  8、黃疸

  黃疸為肝功能惡化和晚期腫瘤的表現,可為梗阻性、肝細胞性或混合性黃疸,肝門區膽管細胞癌易早期出現黃疸或膽管炎表現。

  9、腹水、下肢水腫

  為晚期表現,臨床上見腹脹和移動性濁音,常伴雙下肢水腫,多為凹陷性水腫。

  10、其他

  此外尚有出血傾向、右肩背疼痛、皮膚瘙癢等症狀,以及肝硬化的表現,如脾大、肝掌、肝舌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。

輔助檢查

  1、肝癌標誌物

  1)甲胎蛋白(AFP)是診斷肝細胞癌特異性的標誌物,陽性率約為70%。現已廣泛用於肝癌的普查、診斷、判斷治療效果及預測復發。

  臨床上認為,在排除妊振和生殖腺胚胎瘤的基礎上,AFP≥200μg/L持續8週或AFP>400ng/ml持續1個月,無活動性肝病證據,即可做出肝癌的診斷。

  肝癌的根治性切除術後,血中AFP含量一般在2個月內將至正常水準。如果術後AFP不下降或下降緩慢,需考慮是否有殘留肝內病灶或腫瘤有遠處轉移。如果AFP水準降至正常後再次升高,高度懷疑復發,對射頻消融等局部治療及TACE治療後的療效判斷也同樣使用。

  2)其他肝癌標誌物如血清岩藻糖昔酶(AFu)、γ-穀氨醯轉移酶同工酶II(GGT2)、異常凝血酶原(APT)、α1-抗胰蛋白酶(AAT)、鹼性磷酸酶同工酶(ALP-I)等有助於AFP陰性肝癌的診斷和鑒別診斷。

  2、影像學檢查

  超聲是目前肝癌篩查的首選方法,具有方便易行、價格低廉及無創等優點,能檢出肝內直徑>1cm的占位性病變,利用多普勒效應或超聲造影劑,瞭解病灶的血供狀態,判斷占位元性病變的良惡性,並有助於引導肝穿刺活檢。

  CT已成為肝癌定位和定性診斷中最重要的常規檢查項目。CT可説明明確肝癌的診斷,準確顯示病灶的位置、數目、大小及其與重要血管的關係,對決定治療方案有著非常重要的作用。

  磁共振成像(MRI)檢查為非放射性檢查,可以在短期重複進行。巨塊和結節型肝癌MRI能很好地顯示腫瘤的部位、大小和範圍。

  3、選擇性肝動脈造影

  此法屬於侵入性技術。在乏血管型和位於左肝的肝癌顯示略差。目前肝動脈造影的指征為:臨床懷疑肝癌或AFP陽性而其他影像學檢查陰性者;各種非侵入性影像學檢查難以確定占位病變性質或做肝動脈栓塞療法者。

  4、正電子發射電腦斷層成像(PET/CT)

  PET/CT屬於功能影像學。近年來被越來越多的應用在肝癌的診斷和療效監測中。在肝癌診斷中的作用主要有以下幾個方面:1)瞭解肝癌的全身轉移情況,2)疑為肝轉移癌時查找腫瘤的原發部位,3)協助評價腫瘤良、惡性程度,4)腫瘤治療後的療效評估,確定有無殘留或復發。

  5、其他檢查

  肝穿刺取腫瘤組織做病理檢查、鎖骨上淋巴結活檢、皮下結節活組織檢查、腹水找癌細胞、腹腔鏡探查等對原發性肝癌的診斷亦有一定價值。

治療

  1、手術治療

  早期治療、綜合治療、反復治療是肝癌治療的三個重要原則。早期有效治療是腫瘤越早期,治療效果越好,有效治療要求盡可能採取最佳的治療手段作首次治療。綜合治療是應根據不同患者的不同情況而靈活運用,互相組合,取長補短,以達到最大限度地消滅和控制腫瘤,又最大限度保存肝功能,延長生存期。由於肝癌的生物學特性,肝癌的一次性治療常不能達到理想的療效,常需進行多次、再次的反復治療。

  手術治療主要包括有肝切除術、肝移植術及非切除性手術治療,如術中肝動脈插管藥物灌注、術中門靜脈插管化療、肝動脈結紮等。

  (1)肝臟手術探查的適應證是:患者一般狀況練好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變;肝功能正常,或僅有輕度損害;肝功能分級屬B級,經短期護肝治療後恢復到A級;無不可切除的感外轉移性腫瘤。

  (2)肝切除術是目前療效最好的治療手段。包括根治性切除和姑息性切除。其術後併發症有:1)肝功能衰竭;2)術後出血;3)膈下感染;4)膽汁瘺;5)上消化道出血。

  (3)肝移植術 目前採用肝移植術治療原發性肝癌的經驗已經越來越成熟,但術後抗排斥的免疫抑制劑是殘留癌細胞生長更快和轉移,另一方面積極費用巨大,供體來源有效難以推廣。

  (4)非切除性手術治療 當剖腹探查發現肝癌不能切除或不宜切除,以及某些特殊情況(如急診手術)可考慮給予非切除性的手術治療,包括:1)術中經肝動脈插管藥物灌注或栓塞化療;2)術中門靜脈插管化療;3)術中肝動脈結紮;4)術中肝腫瘤微波固化、射頻消融治療、無水乙醇瘤內注射、液氮冷凍治療、高功率鐳射氣化治療等。

  2、經皮肝動脈栓塞化療術(TACE)

  目前被認為是不宜手術切除肝癌的首選治療方法,適應於腫瘤不能手術切除;腫瘤雖可切除但估計不能耐受手術;復發性肝癌無法手術切除;肝癌切除術後,估計仍有癌殘留等情況。

  肝動脈栓塞化療是目前公認的非手術切除中療效最好的一種治療方法,但仍屬姑息性治療首都,不能達到根治目的。當肝癌經TACE治療縮小到一定程度後,應爭取二期手術切除,以達根治;肝切除術後3~4週輔加肝動脈栓塞化療可消滅肝內可能殘存病灶,提高生存率。

  3、局部消融治療

  按其原理可分為化學消融治療和物理消融治療。化學消融主要有瘤內無水乙醇注射、瘤內無水乙酸注射等。物理消融主要有射頻消融術、微波消融術、冷凍治療、高功率聚焦超聲、鐳射消融治療等。較為常用的有射頻消融、微波消融和瘤內無水乙醇注射。

  4、化學治療

  化學治療有全身化療、肝動脈插管化療和門靜脈化療等方式。肝癌對化療藥物的敏感性較低,全身化療效果較差。最常用的藥物有5-FU、阿黴素、絲裂黴素、卡鉑。

  5、放射治療

  對於下述患者可考慮電療:1)一般情況好,如KPS≥70分,肝臟功能Child-Pugh A級;2)腫瘤局限,因肝功能不佳不能進行手術切除,或腫瘤位於重要解剖結構,在技術上無法切除,或患者拒絕手術;3)門靜脈癌栓;4)遠處轉移灶的治療,特別是骨轉移,電療可減輕患者的症狀,改善生活品質。

  6、生物免疫治療

  肝癌的生物免疫治療包括免疫增強藥物、細胞因子、效應細胞輸注、腫瘤疫苗、放射免疫治療、基因治療和生物化療等手段,種類繁多。目前,大多數生物治療技術尚處於研發和實驗階段,標準不一,療效尚不肯定。

  7、分子靶向治療

  由於傳統化療對肝細胞癌療效欠佳,分了靶向治療藥物是近年來肝癌系統性治療的研究熱點。其中多靶點藥物有索拉非尼和舒尼替尼,單靶點藥物有厄羅替尼和吉非替尼,單克隆抗體有貝伐單抗、西妥昔單抗。但目前唯一經大型臨床研究證實可延長肝癌患者生存的靶向藥物是索拉非尼,其他靶向藥物臨床結果均為陰性。

  8、抗病毒、抗炎、護肝、支持對症治療

  肝癌常伴肝炎、肝硬化背景,防止肝功能惡化對患者能順利渡過手術、化療或電療非常重要。因此,每一階段患者應根據病情需要進行相應的抗病毒、抗炎、護肝、支持與對症治療。

護理

  1、心理護理

  穩定清晰,消除焦慮、緊張、恐懼、悲觀、絕望的心理,自覺地注意調控情緒,保持心情舒暢,積極配合治療。

  2、合理飲食

  肝癌患者能量消耗較大,必須保證足夠的營養,維持體重。進食無刺激、易消化的飲食,多食用新鮮蔬菜。可以食用一些中藥粥,如黃芪粥、黨參荊、紅棗粥。忌食生冷食物。

  3、肝癌的術前護理

  首先患者要消除對手術的恐懼心理,保證睡眠,注意休息,並積極糾正營養不良、貧血、低蛋白血症和凝血功能障礙,採取有效保肝措施。患者的飲食應是高蛋白、高碳水化合物和高維生素的飲食,必要時應採取輸液、輸血、輸蛋白等支持療法。對擬行廣泛肝組織切除術或肝血管結紮術、栓塞術者,尤其是合併肝硬化者,為了抑制其腸道內細菌,應清除腸道內糞便,以減輕術後腹脹,防止肝性腦病等併發症發生。術前3d應進行必要的腸道準備。

預防

  1、作息規律

  晚上11點到淩晨3點是肝臟解毒時間,若此時不睡覺,會導致肝臟工作負荷過大,肝臟血流相對不足,影響肝臟細胞的營養輸送,致使已受損的肝細胞難於修復並加劇惡化,因此需合理作息,保證足夠睡眠,萬不可熬夜。

  2、戒酒

  中醫認為:「酒為火熱之食,損傷肝陰。」酒精進入人體後,主要在肝臟進行分解代謝,酒精對肝細胞的毒性使肝細胞對脂肪酸的分解和代謝發生障礙,引起肝內脂肪沉積而造成脂肪肝。飲酒越多,脂肪肝也就越嚴重,還可誘發肝纖維化,進而引起肝硬化甚至肝癌。

  3、合理膳食

  肝臟負責把食物轉換成身體能量來源,不合理的膳食會加重肝臟負擔。每日三餐膳食要調配合理,做到粗細搭配,營養平衡。足量的蛋白質能清除肝內脂肪,每天應攝入80~100克;主食不可太精細,應適量多燕麥、玉米、甘薯、豆製品等粗糧,以保持人體酸堿平衡;低硒人群可適當多吃含硒酵母、硒多醣、富硒鹽等食物來補充硒元素,提高人體內硒的含量,進而有效地預防肝癌的發生。

  4、禁食黴變食品

  已知黃麴黴毒素是超劇毒物質,可誘使所有的動物發生肝癌。黃麴黴毒素B1也是肝癌發生的啟動因素之一。因此,要拒食黴變或疑有黴變的食品,尤其是黴變的玉米和花生。

  5、堅持鍛煉

  可視自己體質選擇適宜的運動項目,如慢跑、打乒乓球、羽毛球等運動;從小運動量開始,循序漸進,逐步達到適當的運動量,以加強體內脂肪的消耗。

  6、慎用藥物:肝臟是人體的化工廠,任何藥物進入體內都要經過肝臟解毒,因此要謹慎用藥。對出現有症狀的脂肪肝患者,在選用藥物時需謹防藥物的毒副作用,避免進一步加重肝臟的損害。

  7、保持良好心境

  肝主情志,喜疏達,鬱鬱寡歡或者生氣、暴躁會導致肝氣鬱結。保護肝臟就需心情開朗,不暴怒,少氣惱,注意勞逸結合,不要過度疲勞。

  8、普查和篩查

  在人群中推廣AFP普查,尤其是肝炎病毒攜帶者,有助於早發現早診斷,提高肝癌生存率。