頭頸癌
概述
食管癌是原發于食管上皮的惡性腫瘤，臨床上以進行性吞咽困難為其典型癥狀。食管癌的臨床分型包括：食管淺表癌和中晚期食管癌。組織學類型常見的類型包括鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌、此外還有癌肉瘤、腺樣囊性癌及未分化癌，但更少見。食管癌的發生與患者的生活條件、飲食習慣、食物中的致癌物及遺傳易感性等有關。
病因
1、亞硝胺類化合物和真菌毒素
1）亞硝胺 在高發區的糧食和飲水中亞硝胺含量顯著增高，且與當地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相關。
2）真菌毒素 各種霉變食物能產生致癌物質。鐮刀菌、白地霉菌、黃曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，并能促進亞硝胺的合成。霉菌常與亞硝胺協同致癌。
2、慢性理化剌激及炎癥
粗糙、過燙食物及咀嚼檳榔或煙絲等習慣，造成對食管黏膜的慢性理化剌激，可致局限性或彌漫性上皮增生，此為食管癌的癌前病變。慢性食管疾病如腐蝕性食管灼傷和狹窄、胃食管反流病、賁門失弛緩癥或食管憩室等，患者食管癌發生率增高，與其慢性炎癥有關。
3、飲食和生活方式
食物中缺乏動物蛋白、新鮮蔬菜和水果，攝入的維生素 A、維生素B2和維生素C缺乏，是食管癌的危險因素。流行病學調查表明，食物、飲水和土壤內的元素鉬、硼、鋅、鎂和鐵含量較低，可能與食管癌的發生間接相關。
吸煙與飲酒可提高食管癌的發病率，尤其吸煙，是食管癌主要的環境危險因素之一。而肥胖和超重被認為是食管腺癌的重要危險因素。
4、遺傳因素
食管癌的發病常表現家族性聚集現象。在我國高發地區，本病有陽性家族史者達25%-50%，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高發家族的外周血淋巴細胞染色體畸變率較高，可能是決定高發區食管癌易感性的遺傳因素。
5、癌基因
在環境與遺傳雙重因素的作用下，Rb、p53等抑癌基因失活及原癌基因H-ras、c-myc和hsl-1等激活與食管癌發生有關。
6、食管病變
食管慢性炎癥、反流性疾病、賁門失弛緩癥、缺鐵性吞咽困難綜合征、瘢痕狹窄、白斑病等可能導致癌變。
臨床表現
1、食管淺表癌癥狀
多數食管淺表癌有肯定的但較輕微的癥狀，主要表現為進食時胸骨后的不適、摩擦感、微痛或異物停留感。這些癥狀常只在吞咽食物時出現，開始是間歇性，以后逐漸變為經常性。
2、中晚期癥狀
1）進行性吞咽困難是中晚期食管癌的典型表現，即初期進食固體食物時覺得吞咽障礙，以后則進半流質甚至流質飲食也有此癥狀，最后可發展至滴水不入。
2）胸和（或）背部持續性隱痛也很常見。若疼痛劇烈，伴有發熱，常預示著腫瘤穿孔。
3）由于進食的減少，嘔吐大量黏液，疼痛及精神上的煩惱，必然引起營養不良、脫水及消瘦以至惡病質。
4）腫瘤侵犯氣管，引起呼吸道阻塞時可致呼吸困難；向氣管或支氣管內穿破則引起食管氣管瘺或食管支氣管瘺、縱隔炎癥、膿腫等。腫瘤壓迫或侵犯喉返神經引起聲帶麻痹可致聲嘶；侵犯大血管可引起大出血。
5）肝、肺、腦等器官及鎖骨上淋巴結都可以轉移，引起相應的黃疸、腹水、肝功能衰竭以致昏迷、呼吸困難、全身水腫等表現。
3、擴散和轉移途徑
1）食管壁內擴散。
2）直接浸潤鄰近器官 可侵入喉部、氣管及頸部組織、甲狀腺。胸段食管癌可浸潤支氣管，形成食管支氣管瘺。
3）淋巴道轉移 順淋巴引流方向而轉移。
4）血行轉移 以肝、肺轉移最為常見。
輔助檢查
1、X線檢查
此乃一項較簡便而實用的方法，診斷率也較高，特別是在腫瘤定位上必不可少。
2、細胞學診斷
近年來由于細胞取材方面的改進，細胞學檢查的陽性率可以高達90%-95%。目前國內所使用的采集食管及賁門癌表層細胞的工具暫稱為食管細胞采取器。
3、食管鏡檢查
當上述檢查未能明確診斷時，可作食管鏡檢查，它往往可以進一步了解病變的部位、性質、范圍，對治療后的患者可排除復發等。
4、其他檢查手段
如CT、磁共振、食管腔內超聲、縱隔鏡檢查等方法對于食管癌的進一步分期和制訂治療方案有較大幫助。
治療
1、外科手術
手術切除仍是治療食管癌的主要手段，對于0、I期的食管癌，手術是標準的治療手段。對于大部分II 期或若干III 期患者一旦明確診斷，在患者全身情況許可時，應爭取外科治療。
手術治療的原則：
1）在病變比較局限的情況下，應力求徹底切除腫瘤以達到根治性切除。
2）在病變已有廣泛轉移或有明顯外侵并經探查判斷不可能行根治性切除的情況下，則仍應爭取姑息性切除以達到改善生活質量和延長生命的目的。
3）在腫瘤已明顯侵入周圍組織器官形成凍結狀態確定不能切除時，則應根據患者吞咽困難的程度、周身和術時情況等考慮是否進行減狀手術或中止手術。
對早期食管癌，內鏡治療技術得到越來越多廣泛的使用。食管癌的內鏡治療技術大致可分為兩類：一為癌組織切割技術，主要為內鏡食管黏膜切除術；二為癌組織破壞技術，包括氬離子束凝固術、光動力學治療（PDT）、內鏡激光治療、局部藥物注射等。
為降低食管癌傳統開胸手術的并發癥發生和死亡率，近年來食管切除術趨向微創化，其適應證可擴大到和開放食管切除手術一致。術前接受過放化療的患者被列為微創食管切除術的相對禁忌癥，因放化療可引起組織結構粘連，術中暴露分離困難，此時應選擇傳統開胸手術。
2、放射治療
采用術前和（或）術后放射與外科綜合治療，以減少腫瘤的轉移、復發。
術前放射治療旨在消滅或抑制活躍的腫瘤細胞，使原發腫瘤縮小，外侵減輕，淋巴結轉移率降低，從而提高手術切除率。但術前放療是否提高術后生存率一直存在爭議。
術后放射治療常應用于有腫瘤殘留部位，由于目標明確，可用較小放射野和較大劑量，因而有較肯定的效果。
對于不能手術的局部晚期食管癌，同期放化療在國際上早已成為標準的治療模式，并有充分的循證醫學證據。
靶向藥物與放療結合治療食管癌在許多研究中獲得了良好的療效，是目前食管癌治療主要的研究方向之一。
3、化學治療
單藥化療的效果不理想，而聯合化療方案中以DDP+5-FU緩解率最高。盡管該方案仍然是目前食管癌化療中的經典方案，但近年來的大量隨機對照研究也在尋求新的化療藥物及方案，如拓撲替康（CPT-11）、紫杉醇、多烯紫杉醇（多西他賽，泰索帝）、白蛋白紫杉醇等，而卡培他濱（希羅達）、環氧化酶2-抑制劑、吉西他濱、替吉奧等也在研究中。
4、靶向藥物治療
盡管食管癌EGFR蛋白過度表達率高達50%~70%，但單藥EGFR-TKI抑制劑治療食管癌效果并不理想。目前的研究方向是將EGFR拮抗劑同期聯合放化療而增加療效。
一些研究中，厄洛替尼（Erlotinib）、吉非替尼（Gefitinib）同步放化療應用治療食管癌可延長總生存期并較少遠處轉移。西妥昔單抗在結腸癌中的治療效果得到肯定，在食管癌中，聯合順鉑和5-氟尿嘧啶被認為可提高標準化療方案的療效。貝伐珠單抗治療食管癌目前尚在I/II期臨床試驗中。曲妥珠單抗（赫賽汀，Trastuzumab）治療HER2陽性的食管腺癌在一項III期臨床試驗中顯示出較好的療效。
目前現有的資料中分子靶向藥物治療食管癌的研究主要集中在西方國家常見的腺癌和胃食管交界處腺癌。而我國以食管鱗癌多見，尚未見相關靶向治療研究。
護理
1、胸腔閉式引流的護理
食管癌術后需行胸腔閉式引流，以排除開胸術后胸腔內的積液和積氣，使肺復張。要保證引流的通暢及持續密封狀態，避免引流管打折和抬高，并妥善固定。應注意觀察性狀、顏色、準確記錄引流量。一般情況下，引流液術后當天為血性液或血水液，胸瓶引流管內液體隨呼吸上下波動，進而引流量逐漸減少并變為黃水液且波動逐漸減少。當引流液小于50ml、波動小于1cm時，可考慮拔除引流管。如術后持續引流液為血性且量大，考慮胸腔內有活動性出血，應立即通知醫生給予處理。
2、放療皮膚反應的護理
皮膚經過放療后，可產生不同程度的皮膚反應，如紅斑、干性脫發和濕性脫發。紅斑通常不用治療就可以自然消退。干性皮炎也可不用藥，嚴密觀察或應用滑石粉、痱子粉、爐甘石洗劑以潤澤收斂或止癢。對濕性皮炎應采取暴露方法，避免合并感染，可用抗生素油膏、冰片、蛋清，需要時用甲紫外擦。
放療結束后，應做一次全面體檢和肝腎功能檢查。照射野皮膚仍需保護至少1個月，應避免摩擦和強烈的理化刺激。注意觀察和處理脊髓或其他重要臟器受照射后的遠期反應，隨時觀察局部及全身反應消退情況，若出現后期放射反應，不必驚慌。加強照射區的功能鍛煉。放療后1個月應復查1次，以后每3個月1次，1年后可半年1次。放療結束后一般至少休息2-3個月。
3、放射性食管炎的護理
大多數病人從放療開始至放療結束，都有不同程度的放射性食管炎，表現為下咽疼痛及/或胸骨后疼痛。忌食辛辣、刺激、生冷、質硬食物，可用慶大霉素8萬U，地塞米松5mg，山莨菪堿10mg，糜蛋白酶5mg，各1致混合后口服，每日3-4次。重癥者需報告醫生，予靜滴抗生素、激素類藥物。
預防
1、保護食管
食管是一切飲食經過的器官，食物在食管內成團，有序進入胃內消化。要細嚼慢咽。唾液由三種腺體分泌，與食物充分混合后，能促進消化，水解淀粉或麥芽糖等；稀釋、溶解食物，增強味覺；粘蛋白能潤滑食物，便于吞咽；中和有毒物質和殺菌。狼吞虎咽會使食管受損。不吃過熱、過硬和刺激性強的食物。否則口腔、食管和胃黏膜都會被損害。刺激性食物還包括濃茶、濃咖啡、烈性酒等。要注意口腔衛生。口腔任何病變都對消化不利，如有感染也容易蔓延到食管。
2、拒絕致癌食物
亞硝胺與食管癌的關系密切，霉菌能增強亞硝胺的致癌作用。要禁食隔夜蔬菜、腐爛水果、發霉的糧食、市售的咸魚咸肉和腌菜，以及煎、炸、烤的食品。飲水要注意水源，自來水也要防被污染，否則也會致癌。不吸煙。吸煙的致癌面廣，形成癌癥可引起消化、呼吸、泌尿系的癌癥。不酗酒。長期大量飲酒難免不食入致癌物。有的酒含亞硝胺、黃曲霉素等致癌物，還有醛醇等間接致癌物。
3、營養合理
流行病學調查證實，營養不良與食管癌有關系。蛋白質缺乏會出現食管粘膜增生，容易惡變;脂肪缺乏時有礙必須脂肪酸和脂溶性維生素的吸收，影響健康和降低免疫功能。要多吃新鮮蔬菜和水果，前者不能代替后者，因烹調中常破壞大量維生素和微量元素。要提倡飲茶。綠茶能防癌，并對心血管病等有利。但不主張豪飲，最好是“品嘗”，要少量多次有效的飲于體內。當妊娠、哺乳、發熱、出血和患胃腸病時則不或慎飲。
4、積極治療食管疾患
患食管炎、白斑、息肉、憩室、賁門失弛緩癥等，由于組織學改變、功能變異、局部受刺激，容易惡化形成癌癥。一定要密切觀察、積極治療和采取有效措施預防。