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概述

　　乳腺癌是發生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤。乳腺癌中99%發生在女性，男性僅占1%，是女性最常見的惡性腫瘤之一。目前乳腺癌已成為威脅女性身心健康的常見腫瘤，部分大城市報告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。

　　乳腺癌多為混合型癌，往往幾種形態同時存在。目前國內外多使用2003年世界衛生組織頒佈的乳腺癌分類包括：非浸潤性癌、微小浸潤癌、浸潤性癌、乳頭Paget病。

病因

　　1、家族史與乳腺癌相關基因

　　研究認為有一級親屬患者乳腺癌的婦女發生乳腺癌的概率較無家族史的高2-3倍。如果有乳腺癌易感基因BRCA-1和BRCA-2突變者，發生乳腺癌的概率可超過80%。

　　2、月經、婚育因素

　　月經初潮年齡小、絕經晚和月經週期短是患乳腺癌的高危因素，終生不育者、首次生育年齡大於30歲和生育未行哺乳者的發病率較高。

　　3、乳腺本身疾病

　　乳腺重度不典型增生和乳頭狀瘤病發生乳腺癌的風險較大，被視為癌前病變。大導管內乳頭狀瘤有可能發展為大導管內乳頭狀癌。一側患乳腺癌患者，對側發生乳腺癌的危險性增加3-4倍。

　　4、既往用藥

　　絕經後聯合用雌激素及孕激素的激素替代治療，會小幅增加浸潤性乳腺癌發病風險及死亡風險，而單用雌激素則小幅降低此類風險。另有報導長期服用利血平、甲基多巴、三環類止痛藥等會導致催乳素水準升高，對乳腺有致癌的危險。

　　5、電離輻射

　　乳腺為對電離輻射較敏感的組織，過多地暴露於射線者患乳腺癌風險較大。

　　6、營養飲食

　　許多病例對照研究認為脂肪和高能量飲食與乳腺癌的發生呈正相關，且有資料表明50歲以後肥胖者發生乳腺癌的機會增大。

臨床表現

　　1、腫塊

　　乳腺無痛性腫塊是乳腺癌最常見的首發症狀。腫塊位於外上象限者居多，一般為單個病灶，質較硬，邊界不清，表面不光滑，無壓痛，活動度差。腫塊有逐漸增大傾向。

　　2、皮膚改變

　　1）酒窩征當腫瘤侵及Cooper’s韌帶時，該韌帶縮短導致皮膚內陷而呈「酒窩征」。

　　2）橘皮樣改變當皮下淋巴管被癌細胞阻塞時，因淋巴回流障礙導致皮膚水腫、毛囊內陷而呈「橘皮征」。

　　3）皮膚衛星結節當進入皮下淋巴管內的癌細胞獨自形成轉移結節時，在原發灶週圍可見分散的多個結節，臨床稱其「衛星征」。

　　4）皮膚受侵、潰爛腫瘤侵犯皮膚時，可呈紅色或暗紅色樣變。當腫瘤繼續增大時，局部可缺血、潰爛成菜花樣改變，這時被稱為「菜花征」。

　　5）炎症樣改變當癌細胞播散到皮下淋巴管網，導致癌性淋巴管炎，表現為整個乳腺皮膚充血、紅腫、局部皮溫增高，酷似炎症，但疼痛、發熱的全身症狀不明顯，臨床稱為「炎性乳腺癌」，此類型常見於妊娠、哺乳期的乳腺癌。

　　3、乳頭改變

　　1）乳頭回縮、偏歪多為腫瘤侵犯乳頭下方組織所致。

　　2）乳頭溢液（多為溢血）常為大導管內乳頭狀癌或腫瘤侵及大導管所致。

　　3）濕疹樣變為表現特殊的濕疹樣癌（Paget’s病）的特有表現。臨床可見乳暈乳頭糜爛、結痂、滲液、脫屑，酷似濕疹。

　　4、區域淋巴結腫大

　　同側腋窩淋巴結腫大可為單個或多個，初期活動，其後可相互融合或與週圍組織粘連。隨著病情發展，同側鎖骨上淋巴結也會相繼腫大。有極少數乳腺癌患者僅表現為腋窩淋巴結腫大而臨床檢測不到乳腺病灶，稱之為隱匿性乳腺癌。

　　5、遠處轉移

　　晚期乳腺癌可擴散至全身組織或器官。常見轉移的部位為骨、肺、胸膜、肝、腦等器官。

　　6、轉移途徑：1）局部浸潤；2）區域淋巴結轉移；3）血道轉移。最常轉移的部位為骨、肺、胸膜、肝、腦和腎上腺等器官。

輔助檢查

　　1、乳腺照片（鉬靶X線）檢查優點是能將臨床上難以捫及但不甚典型的腫物成像，又能發現無腫塊而僅有鈣化灶的乳腺病變。

　　2、超聲檢查不僅能很好地判斷腫塊為囊性或實性，同時又能瞭解其血液供應和週圍組織的情況，為診斷提供良好的依據。

　　3、乳腺磁共振成像檢查由於乳腺腫瘤存在異常的微血管密度，應用造影劑的乳腺MRI在早期乳腺癌的診斷方面具有更高的敏感性或特異性。在診斷困難或慾行保乳治療又須排除多中心乳腺癌患者中很有臨床應用價值。

　　4、乳腺內視鏡檢查有助於診斷乳管內微小病變和乳管內病變的定位。

　　5、細針抽吸細胞學檢查此法簡便、安全，準確率達90%以上。

　　6、空芯針穿刺組織學檢查可作組織學診斷及相關免疫組化檢查。在臨床廣泛應用。

　　7、活體組織檢查方式可為切除活檢或切取活檢，但一般都做切除活檢。

　　8、實驗室檢查 CA153的陽性率為33%-60%，CEA的陽性率為20%-70%。

治療

　　1、手術治療

　　手術是治療乳腺癌的最主要手段，但電療、化療、內分泌治療及靶向治療等在乳腺癌的綜合治療中均有相當重要的地位。首次治療時屬0期、I期、II期和部分III期患者可手術乳腺癌。

　　常用的手術術式有以下幾種：1）乳腺癌根治術。2）改良根治術，也可稱為全乳腺切除伴腋窩淋巴結清除。在臨床上應用最為廣泛。3）全乳腺切除術，主要用於導管內原位癌及部分老年患者。4）乳腺區段切除術加腋窩淋巴結清掃術，又稱為保留乳房手術。5）前哨淋巴結活檢術。6）乳房切除後的重建術。

　　2、放射治療

　　是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，主要包括三方面：1）輔助性電療，分為術前電療和術後電療。術前電療主要用於局部晚期患者，可使部分不能手術的轉變為「可手術的乳腺癌」。術後電療指乳房切除術後的輔助電療，目的是根除局部或區域可能存在的病變，預防和降低復發。2）保留乳房術後的放射治療，目的是減低保乳術後的局部復發。3）姑息性電療，對晚期復發、轉移灶的姑息治療，可緩解疼痛（尤其骨轉移者）。

　　3、化學治療

　　1）術前化療又稱新輔助化療，主要目的是降低原發腫瘤的分期，將部分不可手術的局部晚期乳腺癌轉變為可手術的乳腺癌。目前新輔助化療後腫瘤「降期」的近期效果無可非議，而是否提高總生存率尚有許多爭議。

　　2）術後輔助化療大量的臨床研究表明術後輔助化療可降低復發率和死亡率，從而提高總生存率。化療方案的選擇主要依據患者年齡、腋窩淋巴結狀況、腫瘤大小、組織學分級、脈管受侵狀況和激素受體及HER-2等腫瘤生物學指標來制訂。主要化療方案包括：AC-P方案和TC方案；其他方案還有AC方案，FAC/CAF方案，CMF方案，AC-T方案，FEC-T方案和TAC方案。

　　3）晚期或復發轉移性乳腺癌的化療是一種姑息性治療手段，其主要目的是緩解症狀、延長壽命。凡未用過蒽環類和紫杉醇類藥者，首先要考慮蒽環類和紫杉醇類藥物。一線治療方案可參考輔助化療方案。二線常用的藥物有長春瑞濱（諾維苯）、長春堿、吉西他濱、順鉑和卡培他濱（希羅達）等。HER-2過表達者首選抗HER-2的靶向治療與化療聯用。

　　4、內分泌治療

　　激素依賴型乳腺癌的發生、發展和雌激素密切相關，乳腺癌的內分泌治療主要是通過降低體內雌激素水準或抑制雌激素的作用而達到抑制腫瘤細胞生長的目的。

　　內分泌治療分為外科內分泌治療和內科內分泌治療。

　　外科內分泌治療主要對絕經前婦女採用的卵巢切除術（又稱為去勢手術）。

　　內科內分泌治療目前臨床使用的主要有以下幾種：1）抗雌激素類藥物：如三苯氧胺，是目前應用最為廣泛的內分泌治療用藥；2）促黃體激素釋放激素類似物，該類藥物主要為戈舍瑞林，可移植促性腺激素分泌，全面抑制卵巢功能是血清雌二醇水準下降，因此蓓蕾要可選擇性地達到「藥物切除卵巢」的作用；3）芳香化酶抑制劑，目前臨床上應用的為第三代的非甾體類的阿那曲唑、來曲唑和甾體類的依西美坦。芳香化酶抑制劑只用於絕經後激素受體陽性的患者。本類藥物有骨質丟失等副作用，必須做相應檢測和處理；4）孕酮類藥物：臨床上較常用的有甲孕酮和甲地孕酮。主要用於卵巢切除後或絕經後患者。此外，此類藥物上有增進食慾、改善患者一般狀況作用；5）選擇性雌激素受體下調劑：代表藥物為氟維司群。它無雌激素激動活性，競爭性與ER結合後，可促使ER快速講解，在第雌激素水準下有較好的抗腫瘤活性。推薦用於絕經後轉移性乳腺癌。

　　5、靶向藥物治療

　　1）曲妥珠單抗是一種人源化單克隆抗體，對cerbB2基因（HER-2）過度表達的乳腺癌有明顯的治療作用。目前發現它不僅能拮抗HER-2網路中的生長信號，尚能產生抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用，從而發揮抗腫瘤作用。

　　2）拉帕替尼是一種口服的小分子表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑，同時作用於EGFR與HER-2。拉帕替尼也是對HER-2陽性乳腺癌治療有效的治療藥物，與曲妥珠單抗無交叉耐藥，且能通過血腦屏障，對曲妥珠單抗耐藥及腦轉移的患者是一種新的選擇。

　　3）帕妥珠單抗（Pertuzumab）通過與HER-2結合，阻止HER-2與其他HER受體形成二聚體起作用。帕妥珠單抗與曲妥珠單抗及紫杉醇類細胞毒藥物聯用是目前HER-2陽性復發/轉移性乳腺癌的首選用藥方案。

　　4）TDM-1 是曲妥珠單抗與一種細胞毒藥物美登素結合的複方製劑。目前作為首選用藥用於既往接受過曲妥珠單抗治療的復發/轉移性乳腺癌。

　　5）帕博西尼（Ibrance，Palbociclib）被美國FDA批准為突破性療法藥物，2014年在美國上市。是第一個被批准用於乳腺癌治療的CDK4/6抑制劑。適應證為ER+/HER-2-的乳腺癌，無論是單獨還是聯合內分泌治療都有效。

　　6）依維莫司 mTOR通路抑制劑，是對HER-2陰性乳腺癌有效的靶向藥物之一。2012年美國FDA批准與依西美坦（阿諾新，Aromasin）治療HR陽性而HER-2陰性的晚期乳腺癌患者。

　　7）伊沙匹隆（Ixempra，Ixabepilone）是埃博黴素B半合成的衍生物，抗有絲分裂的藥物，微管蛋白抑制劑，2007年10月有美國FDA批准上市，用於治療轉移性和晚期乳腺癌，對已經產生多要耐藥的患者也有治療效果。

　　8）恩雜魯胺（ENZA）是一種雄激素受體抑制劑，被批准用於睾丸去勢後復發性前列腺癌治療。目前的II期臨床研究顯示可用於治療雄激素受體陽性的三陰型乳腺癌研究。

護理

　　1、心理護理

　　家屬應關心體貼病人，耐心疏導和安慰，消除恐懼、焦慮、悲觀絕望心理，增強其信心，積極配合治療。

　　2、飲食護理

　　應根據患者的飲食習慣合理安排飲食，清淡飲食，避免由你、辛辣的食物，確保攝入足夠的熱量及蛋白質，多吃水果、蔬菜和穀類以獲得足夠的維生素。做好口腔護理，保持口腔清潔，防治口腔炎。

　　3、手術後護理

　　乳腺癌手術後易出現患肢肌肉萎縮、關節僵硬和上肢功能障礙，導致日常活動能夠受限。因此術後1-3天可抬高患者，平臥是其上臂應置於前胸壁行位置，腫脹嚴重時可進行手法按摩。臥床時通過握拳、伸指、屈腕和屈肘鍛煉相應部位功能。下床期以開展肩關節鍛煉為主，如屈肘、手掌摸對側肩部和耳部、抬高患側肢體與肩平、扶牆鍛煉等運動。以後可開展上肢旋轉運動、上肢後伸及負重鍛煉活動。

　　4、電療皮膚反應的護理

　　皮膚經過電療後，可產生不同程度的皮膚反應，如紅斑、幹性脫髮和濕性脫髮。紅斑通常不用治療就可以自然消退。幹性皮炎也可不用藥，嚴密觀察或應用滑石粉、痱子粉、爐甘石洗劑以潤澤收斂或止癢。對濕性皮炎應採取暴露方法，避免合併感染，可用抗生素油膏、冰片、蛋清，需要時用甲紫外擦。

　　電療結束後，照射野皮膚仍需保護至少1個月，應避免摩擦和強烈的理化刺激。注意觀察和處理脊髓或其他重要臟器受照射後的遠期反應，隨時觀察局部及全身反應消退情況，若出現後期放射反應，不必驚慌。加強照射區的功能鍛煉。電療後1個月應覆查1次，以後每3個月1次，1年後可半年1次。電療結束後一般至少休息2-3個月。

預防

　　普通女性可以通過一般的病因預防對策來預防乳腺癌，通常採用的預防對策如下：

　　1、提倡適齡結婚和生育，提倡母乳餵養。

　　2、注意飲食的調整，多吃富含粗纖維、維生素C的食物，減少脂肪尤其是動物性脂肪的攝入。另外，也可提高植物雌激素尤其是異黃酮植物激素雌馬酚和木脂素腸內酯攝入量來預防乳腺癌。

　　3、限制或停止激素替代治療，特別是絕經後應控制雌激素的應用。

　　4、限制酒精的攝入，絕經前有飲酒習慣的女性，應攝入充足的葉酸，以減少發生乳腺癌的風險。

　　5、發現乳腺疾病應及時就診和治療。

　　6、青春期和成年早期，進行規律的體育鍛煉。

　　7、控制體重，尤其是成年時期應避免肥胖。

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