肾癌
概述
肾癌（renal carcinoma）又称肾细胞癌、肾腺癌等，是肾脏最常见的恶性肿瘤。常为单侧发病，左右侧发病率相当，少数可同时或先后发生肾癌。肺、脑、骨和肝是最常见的转移部位，≤3cm的肾癌很少发生转移。
2004年WHO根据肾细胞癌病理特点将肾细胞癌分为10个类型：1）肾透明细胞癌；2）乳头状肾细胞癌；3）肾嫌色细胞癌；4）Bellini集合管癌；5）多房囊性肾细胞癌；6）XP11易位性肾癌；7）神经母细胞瘤相关性肾细胞癌；8）肾髓样癌；9）黏液性管状及梭形细胞癌；10）未分类肾细胞癌。
病因
1、吸烟
肾癌确切病因不清楚，烟草暴露是目前唯一公认的环境危险因素。但研究显示吸烟是肾癌发病的中等危险因素。
2、饮食和肥胖
饮食中摄入乳制品、低摄入水果和蔬菜及维生素A摄入不足、肥胖是肾癌发病的相对危险因素。
3、遗传和基因改变
肾癌的发病与基因改变和遗传密切相关。散发性肾癌中95%的病例有3号染色体断臂改变。位于3号染色体短臂的抑癌基因VHL基因不仅与散发性肾癌有关，还是VHL病的致病因素。
遗传性乳头状肾癌（乳头状肾癌I型）中有Met基因的激活。Met基因为促癌基因，位于7号染色体短臂。
肾嫌色细胞癌和嗜酸细胞瘤有BHD基因的突变，位于17号染色体的短臂。
4、其他
高血压、抗高血压、职业接触镉、焦炭公认都有可能与肾癌的发生有关。
临床表现
1、无症状
局限性小肾癌一般都没有任何症状或体征。目前临床上50%以上的肾癌是因健康体检或其他原因的体检而发现的，无任何症状和体征。这些肾癌绝大部分属早期病变，预后良好。
2、局部症状
血尿、疼痛和肿块是肾癌典型的“三联征”。现在有“三联征”表现的患者已很少见（不到10%），常预示病变已至晚期。目前在有症状的患者中大部分出现“三联征”中一个或两个症状。
（1）血尿 特点是间歇性、无痛性、全程性、肉眼血尿。少数情况为镜下血尿。大量血尿时可有血块形成，可出现肾绞痛和排尿困难，甚至尿潴留。
（2）肿块 肾脏位于腹膜后，位置深，腹部触诊时摸不到，只有当肿瘤巨大或患者消瘦而肿瘤位于肾下极，才可触及到肿块。
（3）疼痛 肿瘤出血致肾包膜下血肿，可出现钝痛或隐痛。大量血尿有血块形成至尿路梗阻时可出现绞痛和排尿困难。肿瘤侵犯邻近组织器官，如腰大肌或神经可引起持续而严重的腰背疼痛。
3、全身表现
有发热、贫血、全身乏力、体重减轻、消瘦、高血压、高钙血症和肝功能异常等。中华泌尿外科分会制定的肾癌临床指南中将肾癌的全身表现归为副瘤综合征。
（1）发热 肿瘤广泛转移、出血、坏死可致发热，有肾癌细胞分泌的IL-6等细胞因子也可致发热。
（2）贫血
（3）全身乏力
（4）食欲减退、体重减轻、消瘦
（5）高血压
（6）高钙血症 与肾癌分泌类似于甲状旁腺激素的物质有关，原发肿瘤切除后血钙下降。血钙不降或降后再升高，预示转移或复发。
（7）肝功能异常 为肾源性肝功能异常，表现为肝功能试验异常、细胞减少、发热和肝内区域坏死，但无肝内转移。肾切除后肝功能恢复正常，如果持续或复现，说明有转移或肿瘤复发。
（8）精索静脉曲张或腹壁静脉扩张 肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉，形成癌栓使静脉回流受阻，可出现不随体位改变而变化的精索静脉曲张、腹壁和下肢静脉扩张。
4、转移症状
肾癌发生转移后出现的症状依转移部位和程度不同而表现各异。小的肺部转移灶可以没有任何症状或临床表现，但严重者可出现咯血、胸痛或呼吸困难；脑转移可出现颅内高压症状；骨转移特别是伴有骨折的时候可出现严重疼痛。
1、影像学检查
肾癌诊断主要依赖影像学检查，包括B超、CT和MRI。KUB+IVP和肾动脉造影现已少用于肾癌的诊断。放射性核素扫描主要用于评价骨或肝转移。血尿首先应给予B超检查，如发现肾占位病灶，应进一步做CT或MRI检查，明确诊断。目前临床上无症状肾癌绝大部分是由B超检查发现、经CT检查确定。每年一次肾脏B超，是早期发现肾癌最简单有效的方法。
B超检查一般可区分肾癌、肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）和单纯性肾囊肿。脂肪呈强回声，CT对大部分肾癌能做出正确诊断，CT容易将出血性囊肿误诊为肾癌，MRI则有助于鉴别诊断出血性囊肿。CT和MRI对发现静脉癌栓和确定癌栓范围及肿瘤临床分期很有帮助。
2、穿刺活检
穿刺活检一般不用于肾癌诊断，仅在那些不能手术治疗的晚期病例，在采用全身治疗如分子靶向治疗或化疗前，为明确病理类型和选择治疗方案才做穿刺活检。
1、手术治疗
肾癌对放疗和化疗均不敏感，至目前为止，尚不能肯定常规化疗对肾癌有治疗作用，而常规放射治疗仅能减轻骨转移所致疼痛。因此手术切除一直是肾癌最主要的治疗。
1）保留肾脏手术（NSS）
适应证分为三大类：第一类为绝对适应证，适用于孤立肾肾癌和双肾肾癌；第二类为相对适应证，一侧肾癌，对侧肾功能正常或基本正常，但患有威胁肾功能的疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎、输尿管反流、肾动脉狭窄、高血压、糖尿病等。第三类为选择性适应证，一侧肾癌，对侧肾脏完全正常，也不存在影响肾功能的全身性疾病。目前主要用于直径≤4.0cm的局限性肾癌患者。
2）根治性肾切除术
对分期较早的肾癌，术前CT或MRI未发现肾上腺异常，或肾脏下极的肿瘤，现在认为根治性手术时可保留同侧肾上腺。
2、生物治疗
极个别肾癌患者在原发灶切除后，转移灶自行消退。研究发现肾癌细胞具有较强抗原性，免疫治疗可获效。白细胞介素-2和干扰素单独或联合应用，可获得15%-20%的有效率。
3、分子靶向药物治疗
近年来针对肿瘤血管生成的酪氨酸激酶抑制剂等分子靶向药物可明显延长晚期肾癌无病进展生存和总生存时间。目前已有多种制剂上市，用于治疗晚期肾癌、肝癌和胃肠间质瘤等。
肾癌靶向治疗药物主要分为两类：一是以酪氨酸激酶抑制剂（VEGFR-TKI,简称TKI）TKI药物是治疗转移性肾癌的重要手段，目前常用的药物有索拉菲尼、舒尼替尼（Sunitinib）、阿昔替尼（英立达，Inlyta，Axitinib）等，常见的不良反应有乏力、腹泻、恶心、高血压、手足综合征等；还有一类为m-TOR抑制剂，它的靶点是m-TOR和相关信号通路，它可以控制细胞增殖和血管生长，使肿瘤得到控制。常用药物有西罗莫司（雷帕霉素，RAPA，Rapamycin）和依维莫司，主要用于TKI治疗失败的晚期肾癌患者的二线用药。
帕唑帕尼（Paropanib）是一种血管内皮因子受体、血小板衍生生长因子受体和纤维母细胞生长因子受体、细胞因子受体、白介素-2受体可诱导T细胞激酶、白细胞-特异性蛋蛋酪氨酸激酶和穿膜糖蛋白受体酪氨酸激酶的多酪氨酸激酶抑制剂。被美国FDA批准用于进展期肾细胞癌的治疗。研究显示用帕唑帕尼治疗转移性肾细胞癌无进展生存期不劣于舒尼替尼，而安全性和生活质量方面优于舒尼替尼。
美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心Robert Motzer博士开展的一项临床研究，比较了lenvatinib（Lenvima，一种新的VEGF-TKI靶向药物）联合依维莫司治疗与依维莫司单药治疗一线、二线治疗失败的晚期肾癌患者，结果发现，lenvatinib联合依维莫司治疗获得了更长的无进展生存期（PFS达14.6个月）和总生存期（OS达25个月）。这是首个经研究证实的比单一疗法疗效更好的联合治疗方法。
拉帕替尼(Lapatinib)是人表皮生长因子受体-2（HER-2）及EGFR的双重酪氨酸激酶抑制及。主要用于晚期或转移性乳腺癌。在一项III期临床试验中显示作为二线治疗EGFR过度表达的晚期肾细胞癌能明显延长患者的总生存期。
4、经皮消融术
包括经皮射频消融和经皮冷冻消融，作为保留肾单位手术的一种，主要用于小肾癌的治疗，有一定效果，但有严格适应证。可为cT1期肾脏肿瘤提供更多的治疗选择。
护理
1、肾癌术前护理
肾癌术前需要进行合理的营养补充，多进食高蛋白、高热量、易消化、富含纤维素的食物，尤其添加富含维生素K的绿叶菜，如菠菜、生菜等，有利于伤口止血，要注意补充动物血、肝、瘦肉等补血的食物，每天或隔天补充，为体内储存铁为术后恢复做准备。对全膀胱切除尿路改道和重建的患者，术前3天改少渣半流饮食，术前1天改半流饮食。
2、肾癌术后护理
肾癌术后禁食3-5天,肠蠕动恢复后,先进流质饮食(最好不要喝牛奶、豆浆等),逐渐过渡到半流质饮食、软食和普食。
预防
1、戒烟 吸烟的持续时间长，肾癌相对危险度也会增加，停止吸烟则危险性下降。
2、减轻体重 通过控制热量和低脂肪饮食及有规律的体育锻炼来降低体重。
3、职业防护 对所有可能的职业危险因素如从事橡胶业、染料业、塑料业、皮革业的工人，焦炉工人，暴露于镉、石棉、石油、柏油和沥青的人采取防护手段。
4、筛查 通过筛查早期发现肾癌。