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概述

　　乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%，是女性最常见的恶性肿瘤之一。目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤，部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。

　　乳腺癌多为混合型癌，往往几种形态同时存在。目前国内外多使用2003年世界卫生组织颁布的乳腺癌分类包括：非浸润性癌、微小浸润癌、浸润性癌、乳头Paget病。

病因

　　1、家族史与乳腺癌相关基因

　　研究认为有一级亲属患者乳腺癌的妇女发生乳腺癌的概率较无家族史的高2-3倍。如果有乳腺癌易感基因BRCA-1和BRCA-2突变者，发生乳腺癌的概率可超过80%。

　　2、月经、婚育因素

　　月经初潮年龄小、绝经晚和月经周期短是患乳腺癌的高危因素，终生不育者、首次生育年龄大于30岁和生育未行哺乳者的发病率较高。

　　3、乳腺本身疾病

　　乳腺重度不典型增生和乳头状瘤病发生乳腺癌的风险较大，被视为癌前病变。大导管内乳头状瘤有可能发展为大导管内乳头状癌。一侧患乳腺癌患者，对侧发生乳腺癌的危险性增加3-4倍。

　　4、既往用药

　　绝经后联合用雌激素及孕激素的激素替代治疗，会小幅增加浸润性乳腺癌发病风险及死亡风险，而单用雌激素则小幅降低此类风险。另有报道长期服用利血平、甲基多巴、三环类止痛药等会导致催乳素水平升高，对乳腺有致癌的危险。

　　5、电离辐射

　　乳腺为对电离辐射较敏感的组织，过多地暴露于射线者患乳腺癌风险较大。

　　6、营养饮食

　　许多病例对照研究认为脂肪和高能量饮食与乳腺癌的发生呈正相关，且有资料表明50岁以后肥胖者发生乳腺癌的机会增大。

临床表现

　　1、肿块

　　乳腺无痛性肿块是乳腺癌最常见的首发症状。肿块位于外上象限者居多，一般为单个病灶，质较硬，边界不清，表面不光滑，无压痛，活动度差。肿块有逐渐增大倾向。

　　2、皮肤改变

　　1）酒窝征当肿瘤侵及Cooper’s韧带时，该韧带缩短导致皮肤内陷而呈“酒窝征”。

　　2）橘皮样改变当皮下淋巴管被癌细胞阻塞时，因淋巴回流障碍导致皮肤水肿、毛囊内陷而呈“橘皮征”。

　　3）皮肤卫星结节当进入皮下淋巴管内的癌细胞独自形成转移结节时，在原发灶周围可见分散的多个结节，临床称其“卫星征”。

　　4）皮肤受侵、溃烂肿瘤侵犯皮肤时，可呈红色或暗红色样变。当肿瘤继续增大时，局部可缺血、溃烂成菜花样改变，这时被称为“菜花征”。

　　5）炎症样改变当癌细胞播散到皮下淋巴管网，导致癌性淋巴管炎，表现为整个乳腺皮肤充血、红肿、局部皮温增高，酷似炎症，但疼痛、发热的全身症状不明显，临床称为“炎性乳腺癌”，此类型常见于妊娠、哺乳期的乳腺癌。

　　3、乳头改变

　　1）乳头回缩、偏歪多为肿瘤侵犯乳头下方组织所致。

　　2）乳头溢液（多为溢血）常为大导管内乳头状癌或肿瘤侵及大导管所致。

　　3）湿疹样变为表现特殊的湿疹样癌（Paget’s病）的特有表现。临床可见乳晕乳头糜烂、结痂、渗液、脱屑，酷似湿疹。

　　4、区域淋巴结肿大

　　同侧腋窝淋巴结肿大可为单个或多个，初期活动，其后可相互融合或与周围组织粘连。随着病情发展，同侧锁骨上淋巴结也会相继肿大。有极少数乳腺癌患者仅表现为腋窝淋巴结肿大而临床检测不到乳腺病灶，称之为隐匿性乳腺癌。

　　5、远处转移

　　晚期乳腺癌可扩散至全身组织或器官。常见转移的部位为骨、肺、胸膜、肝、脑等器官。

　　6、转移途径：1）局部浸润；2）区域淋巴结转移；3）血道转移。最常转移的部位为骨、肺、胸膜、肝、脑和肾上腺等器官。

治疗

　　1、乳腺照片（钼靶X线）检查优点是能将临床上难以扪及但不甚典型的肿物成像，又能发现无肿块而仅有钙化灶的乳腺病变。

　　2、超声检查不仅能很好地判断肿块为囊性或实性，同时又能了解其血液供应和周围组织的情况，为诊断提供良好的依据。

　　3、乳腺磁共振成像检查由于乳腺肿瘤存在异常的微血管密度，应用造影剂的乳腺MRI在早期乳腺癌的诊断方面具有更高的敏感性或特异性。在诊断困难或欲行保乳治疗又须排除多中心乳腺癌患者中很有临床应用价值。

　　4、乳腺内视镜检查有助于诊断乳管内微小病变和乳管内病变的定位。

　　5、细针抽吸细胞学检查此法简便、安全，准确率达90%以上。

　　6、空芯针穿刺组织学检查可作组织学诊断及相关免疫组化检查。在临床广泛应用。

　　7、活体组织检查方式可为切除活检或切取活检，但一般都做切除活检。

　　8、实验室检查 CA153的阳性率为33%-60%，CEA的阳性率为20%-70%。

　　1、手术治疗

　　手术是治疗乳腺癌的最主要手段，但放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗等在乳腺癌的综合治疗中均有相当重要的地位。首次治疗时属0期、I期、II期和部分III期患者可手术乳腺癌。

　　常用的手术术式有以下几种：1）乳腺癌根治术。2）改良根治术，也可称为全乳腺切除伴腋窝淋巴结清除。在临床上应用最为广泛。3）全乳腺切除术，主要用于导管内原位癌及部分老年患者。4）乳腺区段切除术加腋窝淋巴结清扫术，又称为保留乳房手术。5）前哨淋巴结活检术。6）乳房切除后的重建术。

　　2、放射治疗

　　是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，主要包括三方面：1）辅助性放疗，分为术前放疗和术后放疗。术前放疗主要用于局部晚期患者，可使部分不能手术的转变为“可手术的乳腺癌”。术后放疗指乳房切除术后的辅助放疗，目的是根除局部或区域可能存在的病变，预防和降低复发。2）保留乳房术后的放射治疗，目的是减低保乳术后的局部复发。3）姑息性放疗，对晚期复发、转移灶的姑息治疗，可缓解疼痛（尤其骨转移者）。

　　3、化学治疗

　　1）术前化疗又称新辅助化疗，主要目的是降低原发肿瘤的分期，将部分不可手术的局部晚期乳腺癌转变为可手术的乳腺癌。目前新辅助化疗后肿瘤“降期”的近期效果无可非议，而是否提高总生存率尚有许多争议。

　　2）术后辅助化疗大量的临床研究表明术后辅助化疗可降低复发率和死亡率，从而提高总生存率。化疗方案的选择主要依据患者年龄、腋窝淋巴结状况、肿瘤大小、组织学分级、脉管受侵状况和激素受体及HER-2等肿瘤生物学指标来制订。主要化疗方案包括：AC-P方案和TC方案；其他方案还有AC方案，FAC/CAF方案，CMF方案，AC-T方案，FEC-T方案和TAC方案。

　　3）晚期或复发转移性乳腺癌的化疗是一种姑息性治疗手段，其主要目的是缓解症状、延长寿命。凡未用过蒽环类和紫杉醇类药者，首先要考虑蒽环类和紫杉醇类药物。一线治疗方案可参考辅助化疗方案。二线常用的药物有长春瑞滨（诺维苯）、长春碱、吉西他滨、顺铂和卡培他滨（希罗达）等。HER-2过表达者首选抗HER-2的靶向治疗与化疗联用。

　　4、内分泌治疗

　　激素依赖型乳腺癌的发生、发展和雌激素密切相关，乳腺癌的内分泌治疗主要是通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素的作用而达到抑制肿瘤细胞生长的目的。

　　内分泌治疗分为外科内分泌治疗和内科内分泌治疗。

　　外科内分泌治疗主要对绝经前妇女采用的卵巢切除术（又称为去势手术）。

　　内科内分泌治疗目前临床使用的主要有以下几种：1）抗雌激素类药物：如三苯氧胺，是目前应用最为广泛的内分泌治疗用药；2）促黄体激素释放激素类似物，该类药物主要为戈舍瑞林，可移植促性腺激素分泌，全面抑制卵巢功能是血清雌二醇水平下降，因此蓓蕾要可选择性地达到“药物切除卵巢”的作用；3）芳香化酶抑制剂，目前临床上应用的为第三代的非甾体类的阿那曲唑、来曲唑和甾体类的依西美坦。芳香化酶抑制剂只用于绝经后激素受体阳性的患者。本类药物有骨质丢失等副作用，必须做相应检测和处理；4）孕酮类药物：临床上较常用的有甲孕酮和甲地孕酮。主要用于卵巢切除后或绝经后患者。此外，此类药物上有增进食欲、改善患者一般状况作用；5）选择性雌激素受体下调剂：代表药物为氟维司群。它无雌激素激动活性，竞争性与ER结合后，可促使ER快速讲解，在第雌激素水平下有较好的抗肿瘤活性。推荐用于绝经后转移性乳腺癌。

　　5、靶向药物治疗

　　1）曲妥珠单抗是一种人源化单克隆抗体，对cerbB2基因（HER-2）过度表达的乳腺癌有明显的治疗作用。目前发现它不仅能拮抗HER-2网络中的生长信号，尚能产生抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用，从而发挥抗肿瘤作用。

　　2）拉帕替尼是一种口服的小分子表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂，同时作用于EGFR与HER-2。拉帕替尼也是对HER-2阳性乳腺癌治疗有效的治疗药物，与曲妥珠单抗无交叉耐药，且能通过血脑屏障，对曲妥珠单抗耐药及脑转移的患者是一种新的选择。

　　3）帕妥珠单抗（Pertuzumab）通过与HER-2结合，阻止HER-2与其他HER受体形成二聚体起作用。帕妥珠单抗与曲妥珠单抗及紫杉醇类细胞毒药物联用是目前HER-2阳性复发/转移性乳腺癌的首选用药方案。

　　4）TDM-1 是曲妥珠单抗与一种细胞毒药物美登素结合的复方制剂。目前作为首选用药用于既往接受过曲妥珠单抗治疗的复发/转移性乳腺癌。

　　5）帕博西尼（Ibrance，Palbociclib）被美国FDA批准为突破性疗法药物，2014年在美国上市。是第一个被批准用于乳腺癌治疗的CDK4/6抑制剂。适应证为ER+/HER-2-的乳腺癌，无论是单独还是联合内分泌治疗都有效。

　　6）依维莫司 mTOR通路抑制剂，是对HER-2阴性乳腺癌有效的靶向药物之一。2012年美国FDA批准与依西美坦（阿诺新，Aromasin）治疗HR阳性而HER-2阴性的晚期乳腺癌患者。

　　7）伊沙匹隆（Ixempra，Ixabepilone）是埃博霉素B半合成的衍生物，抗有丝分裂的药物，微管蛋白抑制剂，2007年10月有美国FDA批准上市，用于治疗转移性和晚期乳腺癌，对已经产生多要耐药的患者也有治疗效果。

　　8）恩杂鲁胺（ENZA）是一种雄激素受体抑制剂，被批准用于睾丸去势后复发性前列腺癌治疗。目前的II期临床研究显示可用于治疗雄激素受体阳性的三阴型乳腺癌研究。

护理

　　1、心理护理

　　家属应关心体贴病人，耐心疏导和安慰，消除恐惧、焦虑、悲观绝望心理，增强其信心，积极配合治疗。

　　2、饮食护理

　　应根据患者的饮食习惯合理安排饮食，清淡饮食，避免由你、辛辣的食物，确保摄入足够的热量及蛋白质，多吃水果、蔬菜和谷类以获得足够的维生素。做好口腔护理，保持口腔清洁，防治口腔炎。

　　3、手术后护理

　　乳腺癌手术后易出现患肢肌肉萎缩、关节僵硬和上肢功能障碍，导致日常活动能够受限。因此术后1-3天可抬高患者，平卧是其上臂应置于前胸壁行位置，肿胀严重时可进行手法按摩。卧床时通过握拳、伸指、屈腕和屈肘锻炼相应部位功能。下床期以开展肩关节锻炼为主，如屈肘、手掌摸对侧肩部和耳部、抬高患侧肢体与肩平、扶墙锻炼等运动。以后可开展上肢旋转运动、上肢后伸及负重锻炼活动。

　　4、放疗皮肤反应的护理

　　皮肤经过放疗后，可产生不同程度的皮肤反应，如红斑、干性脱发和湿性脱发。红斑通常不用治疗就可以自然消退。干性皮炎也可不用药，严密观察或应用滑石粉、痱子粉、炉甘石洗剂以润泽收敛或止痒。对湿性皮炎应采取暴露方法，避免合并感染，可用抗生素油膏、冰片、蛋清，需要时用甲紫外擦。

　　放疗结束后，照射野皮肤仍需保护至少1个月，应避免摩擦和强烈的理化刺激。注意观察和处理脊髓或其他重要脏器受照射后的远期反应，随时观察局部及全身反应消退情况，若出现后期放射反应，不必惊慌。加强照射区的功能锻炼。放疗后1个月应复查1次，以后每3个月1次，1年后可半年1次。放疗结束后一般至少休息2-3个月。

预防

　　普通女性可以通过一般的病因预防对策来预防乳腺癌，通常采用的预防对策如下：

　　1、提倡适龄结婚和生育，提倡母乳喂养。

　　2、注意饮食的调整，多吃富含粗纤维、维生素C的食物，减少脂肪尤其是动物性脂肪的摄入。另外，也可提高植物雌激素尤其是异黄酮植物激素雌马酚和木脂素肠内酯摄入量来预防乳腺癌。

　　3、限制或停止激素替代治疗，特别是绝经后应控制雌激素的应用。

　　4、限制酒精的摄入，绝经前有饮酒习惯的女性，应摄入充足的叶酸，以减少发生乳腺癌的风险。

　　5、发现乳腺疾病应及时就诊和治疗。

　　6、青春期和成年早期，进行规律的体育锻炼。

　　7、控制体重，尤其是成年时期应避免肥胖。